O plano de saúde é um contrato, e como todo contrato, precisa seguir a lei. A Lei dos Planos de Saúde e as regras da ANS estabelecem limites para reajustes, carências, coparticipações e negativas de cobertura.
Neste artigo, explico cinco direitos importantes que todo beneficiário deveria conhecer.
1. Limite para o reajuste anual da mensalidade
O reajuste anual do plano de saúde é permitido pela Lei nº 9.656/1998, mas isso não significa que qualquer aumento seja válido. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), responsável por regular o setor, estabelece regras diferentes a depender do tipo de contrato.
Nos planos individuais e familiares, a ANS fixa um teto obrigatório de reajuste todos os anos. Para o período de maio de 2025 a abril de 2026, o índice máximo autorizado foi de 6,06%. Isso significa que a operadora não pode aplicar percentual superior a esse limite nesse tipo de contrato. Se a mensalidade era de R$ 1.000,00, por exemplo, o aumento máximo permitido é de R$ 60,60. Qualquer valor acima disso pode ser questionado.
A situação é diferente nos planos coletivos (empresariais ou por adesão). Nesses contratos, a ANS não estabelece um teto fixo de reajuste anual. O aumento deve ser baseado em critérios técnicos, como a variação de custos médicos e a chamada sinistralidade do grupo (ou seja, o quanto aquele grupo utilizou o plano). O problema é que, na prática, muitos contratos vendidos como coletivos funcionam como verdadeiros planos individuais disfarçados.
São os chamados “falsos coletivos”. Geralmente envolvem contratos firmados por microempresas, MEIs ou associações com pouquíssimos beneficiários — às vezes apenas uma família. Apesar de serem formalmente coletivos, não existe negociação real, não há diluição de risco entre muitas pessoas e o consumidor fica totalmente vulnerável aos reajustes impostos pela operadora.
Nessas situações, quando o aumento é muito elevado e não há justificativa clara, pode ser possível discutir a aplicação de critérios semelhantes aos utilizados nos planos individuais, inclusive tomando como parâmetro o índice divulgado pela ANS. Isso não é automático e depende de análise detalhada do contrato, da forma de contratação, do número de vidas vinculadas e da memória de cálculo apresentada pela operadora.
Além do reajuste anual, também existe o reajuste por faixa etária, previsto na própria Lei nº 9.656/1998. Ele é permitido, mas precisa respeitar as regras estabelecidas pela ANS. Não pode haver aumento após os 60 anos para beneficiários que estejam no plano há mais de 10 anos, e os percentuais não podem ser desproporcionais. Quando há aplicação simultânea de reajuste anual e reajuste por idade, o impacto pode ser muito elevado — e isso também precisa ser analisado com cautela.
O ponto central é que aumento de plano de saúde não pode ser arbitrário. Mesmo nos contratos coletivos, o reajuste precisa ter base técnica, transparência e razoabilidade. Quando a mensalidade sobe de forma abrupta, comprometendo o orçamento familiar, é essencial verificar se o percentual aplicado está dentro das regras legais.
Por isso, a análise por uma advogada especialista em Direito da Saúde é importante. Muitas vezes o consumidor acredita que o aumento é “normal”, quando na verdade pode estar pagando valores acima do que seria juridicamente aceitável. Antes de cancelar o plano ou aceitar o novo valor, vale a pena avaliar se o reajuste foi aplicado corretamente.
2. Carência máxima de 24 horas para urgências e emergências
A lei é clara: quando um plano prevê período de carência (prazo em que o novo beneficiário ainda não tem cobertura total), esse prazo não pode passar de 24 horas para os casos de urgência e emergência.
O que isso significa na prática?
Se você contrata um plano hoje, após 24 horas, ele já é obrigado a cobrir atendimento de emergência ou urgência. Isso inclui internação hospitalar completa nesse tipo de caso — não apenas o atendimento inicial.
Exemplo: João contrata um plano e, no dia seguinte, sofre um acidente que exige internação. O plano não pode recusar cobertura sob o argumento de carência longa.
3. Coparticipação não pode ser maior que o valor da mensalidade
A Lei nº 9.656/1998 autoriza a coparticipação, mas as normas da ANS e o Código de Defesa do Consumidor vedam cobranças abusivas ou desequilibradas.
Operadoras podem cobrar coparticipação (um valor extra quando um procedimento é utilizado), mas essa cobrança não pode ser superior ao valor da própria mensalidade — caso contrário, torna-se desproporcional e contraria princípios de equilíbrio contratual.
Exemplo: Se a mensalidade do plano é R$ 300,00, a coparticipação cobrada por um exame ou consulta não pode ultrapassar esse valor no mesmo mês. Se isso acontecer com frequência, é sinal de cobrança abusiva que pode ser contestada.
4. Direito a atendimento fora da rede quando a operadora não tem prestadores disponíveis
A Lei nº 9.656/1998 determina que o plano deve prover cobertura assistencial adequada conforme o contrato e o Rol de Procedimentos da ANS.
Quando a rede credenciada não tem um profissional, clínica ou exame disponível em tempo razoável ou não consegue atender dentro do prazo, o beneficiário pode exigir:
- autorização para atendimento em outra rede, inclusive particular;
- reembolso ou pagamento direto ao prestador não credenciado, nos termos do contrato.
Exemplo: Maria precisa de um exame específico, mas na rede credenciada mais próxima o atendimento está agendado para daqui a 60 dias. Ela pode pedir autorização para fazer esse exame em um laboratório particular e ter o valor reembolsado ou custeado pelo plano.
Essa regra existe porque a operadora não pode simplesmente alegar “não ter na rede” para negar atendimento — a cobertura é um compromisso contratual contínuo.
5. Tratamentos fora do Rol da ANS podem ser cobertos quando necessário
O Rol da ANS é a lista oficial de procedimentos e tratamentos que os planos são obrigados a cobrir. Porém, ele não é uma “caixa fechada” que exclui automaticamente tudo que está fora dele.
A própria legislação e regras posteriores definem que, quando um médico prescreve um tratamento ou procedimento essencial que não está no Rol, mas não existe alternativa eficaz prevista ali, é possível exigir a cobertura.
Exemplo: Se o médico indica um tratamento inovador ou específico para uma condição grave, e esse tratamento tem eficácia comprovada, a operadora não pode recusar simplesmente por não constar no Rol.
Essa regra protege o paciente contra limitações automáticas de cobertura em situações que exigem cuidados diferenciados.
Portanto, seja no reajuste da mensalidade, no atendimento de urgência, no uso da coparticipação, na escolha da rede ou na cobertura de tratamentos, a lei e as normas da ANS protegem o consumidor e garantem que o plano cumpra o que promete.
Entender esses direitos é essencial para evitar abusos e assegurar uma cobertura de saúde que realmente atende às necessidades do beneficiário.
Texto por: Lorena Berbert, advogada (OAB/BA nº 37.722), sócia-fundadora do Matos & Berbert Advocacia e Consultoria, com atuação especializada em Direito da Saúde e Direito Médico.
